Munarakudoonori tervisekaart

Täname, et tunnete huvi munarakudoonorluse vastu ja soovite aidata lastetuid paare. Palun tutvuge eelnevalt munarakudoonorlust puudutava infoga ja jätkuva huvi korral täitke allolev tervisekaart.

Kõik väljad on kohustuslikud. Tervisekaart jõuab meieni läbi turvatud süsteemi.

Isikuandmed

Ees- ja perekonnanimi

Isikukood

Aadress

Telefon

E-post

Rahvus

Haridus / Amet

Hobid

Perekonnaseis, suhte pikkus

Kas raviarst võib tutvuda Teie digilooga enne vastuvõttu?

Teie enda tunnused

Silmade värv

Juukse värv

Naha värv

Pikkus

Kaal

Veregrupp/reesus

Eluviis ja tervis

Kas Te olete täielikult vaktsineeritud (2 doosi) COVID-19 vastu ja millal?

Kas Te olete põdenud COVID-19 ja millal?

Miks otsustasite tulla munarakudoonoriks?

Kas olete varem loovutanud munarakke?

Praegune tervislik seisund

Kas olete saanud viljatusravi?

Kas puutute tööl kokku kiirguse või kemikaalidega?

Kas tarbite toidulisandeid, vitamiine, loodustooteid?

Kas tarbite regulaarselt ravimeid? (milliseid?)

Narkootikumide tarbimine. Kas olete elu jooksul tarbinud? (Millal? Kui pikalt? Mida?)

Suitsetamine (Mitu sigaretti päevas? Millal lõpetasid suitsetamise?)

Alkoholi tarbimine (Mitu korda nädalas/kuus? Kogus?)

Menarhe (Kui vanalt algas esimene menstruatsioon?)

Tsükli pikkus. Kas esineb tsüklihäireid?

Viimane menstruatsioon

Veritsuse pikkus

Rasedused kokku

Sünnitused (Mitu? Aasta? Kas sündinud lapsed on terved?)

Aborte omal soovil (Mitu? Aasta?)

Raseduse katkemisi (Mitu? Aasta?)

Emakavälised rasedused (Mitu? Aasta?)

Kas rasedused on sama partneriga?

Kas praegu elate suguelu?

Seksuaalpartnerite arv viimase 6 kuu jooksul

Kas suguühe on valulik?

Millist rasestumisvastast vahendit kasutate?

Seksuaalne orientatsioon (hetero-/bi-/homoseksuaalne)

Kas on olnud kaitsmata (kondoomita) juhusuhteid?

Kas ise või partner pärinete HTLV 1, 2 levipiirkondadest? (nt Jaapan, Kariibid, Malaisia, Aafrika jne)

Kas olete viimase aasta jooksul elanud või reisinud välismaal? (Kus?)

Viimane PAP analüüs (Millal? Kas oli korras?)

Põetud või hetkel põetavad haigused

Kas esineb allergiat? (Millele?)

Suguhaigused (nt klamüüdia, gonorröa, trihhomonoos, süüfilis, genitaalherpes jne)

Muud günekoloogilised haigused (nt emaka-, munasarja-, tupe haigused jne)

Nakkushaigused (nt HIV kandlus, B-hepatiit, C-hepatiit, huuleherpes jne)

Nahahaigused (nt nahalööbed, dermatiit, sklerodermia jne)

Närvisüsteemi haigused (nt migreen, unehäired jne)

Hingamisteede haigused (nt sagedased hingamisteede põletikud, angiin, astma, tuberkuloos jne)

Südame-, veresoonkonna haigused (nt kõrge vererõhk, trombofiilia, aneemia jne)

Neeru-, kuseteede haigused (nt neeruvaagna põletik, põiepõletik jne)

Maksa-, sapiteede haigused (nt kollatõbi jne)

Seedesüsteemi haigused (nt sooltehaigused jne)

Endokrinoloogilised haigused (nt diabeet, kilpnäärme haigused jne)

Meeleelundite haigused (nt müoopia, kuulmislangus jne)

Luustiku haiguseid (nt luumurrud jne)

Psüühilised haigused (nt depressioon, skisofreenia, maania, bipolaarsed häired jne)

Autoimmuunsed haigused (nt artriit, reumatoidartriit, luupus jne)

Muud haigused

Kas olete saanud vereülekannet? (Millal?)

Kas on olnud operatsioone? (Millal? Millised?)

Pärilike haiguste ja arenguhäirete esinemine perekonnas

Kas teil on õdesid, vendi? Kas neil on lapsi? Kas lapsed on terved?

Kas teie suguvõsas on surnult sündinud lapsi?

Kas Teie suguvõsas esineb verehaigusi? (hemofiilia)

Kas Teie suguvõsas esineb lihashaiguseid? (lihasdüstroofia)

Kas Teie suguvõsas esineb neeruhaiguseid? (polütsüstilised neerud, kaasasündinud neerukahjustus)

Kas Teie suguvõsas esineb silmahaiguseid? (retinoskiis)

Kas Teie suguvõsas esineb muid ainevahetushaiguseid? (alfa-l-antitrüpsiini, defitsiit, INCL, AGU, hemokromatoos, pärilik hüperkolestero-, leemia, tsüstiline fibroos)

Kas Teie suguvõsas esineb vaimset alaarengut? (Down’i sündroom, varase algusega, dementsus (40-50 vanuselt), varane Alzheimer, autism, fragile-X? Kas suguvõsas on mehi vaimse alaarenguga?)

Kas Teie suguvõsas esineb luuhaiguseid? (puudulik osteogenees, luustiku väärarengud vastsündinutel)

Kas Teie suguvõsas esineb füüsilist taandarengut? (komppöid, puusanihestus, huule-suulaelõhe, kaasasündinud südamerike, neuraaltoru defekt, kurtus)

Diabeet

Skisofreenia, maniakaalne depressioon, bipolaarsed häired

Kuupäev ja koht

Olen privaatsuspoliitikaga tutvunud ja nõustun sellega.

Selle vormi esitamisega nõustun oma patsiendiandmete säilitamisega Nova Vita patsientide registris.