Медицинская документация донора яйцеклетка Медицинская документация донора яйцеклетка Приглашаем здоровых женщин от 20 до 33 лет, в качестве донора яйцеклеток. С подходящими кандидатами, координатор доноров Майре, свяжется лично. Все поля обязательны для заполнения. Медицинская форма посылается через защищенную систему. Личная информацияИмя, ФамилияЛичный кодАдресТелефонЭлектронная почтаНациональностьОбразование/СпециальностьХоббиСемейное положение (Как долго?)Личная характеристикаЦвет глазЦвет волосЦвет кожиРостВесГруппа крови/резусОбраз жизни и здоровьеВы прошли полную вакцинацию (2 дозы) от COVID-19 и когда?Были ли у вас COVID-19 и когда?Почему вы решили стать донором?Были вы раньше донором яицеклетов?Состояние здоровья на данный моментПолучали вы лечение от бесплодия?Сталкиваетесь ли Вы с излучением или химическими веществами?Употребляете пищевые добавки, витамины, натуральные продукты?Употребляете регулярно лекарства?Наркотики (Когда? Как долго? Что?)Курение (Сколько сигарет в день? Когда вы бросили курение?)Употребление алкоголя (Сколько раз в неделю/в месяц? Количество?)Менархе (В каком возрасте начила менструация?)Длина циклаПоследняя менструацияКоличество днейБеременность (Сколько?)Роды (Сколько? Год? Дети рождались здоровыми?)Внематочная беременность (Сколько? Когда?)Имеют беременности с одним партнёром?Живёте сейчас половой жизнью?Сколько половых партнёров за последние 6 месяцевЯвляется половой акт болезненным?Какие контрацепции вы используете?Ориентация сексуальности (гетеро-/би-/гомосексуалист)Делали ли вы татуировки, пирсинг, иглоукалывание? (Когда?)Были ли незащищенные (без презерватива) случайные половые контакты? (Когда?)Зделали вакцинацию в течение последних 4 недель? (Какие?)Происходите вы или партнёр от стран HTLV 1, 2 зоны? (Япония, Вест-Индия, Малайзия, Юж. Африка итд)За последнии год жыли или путешествовали за границей? (Где?)Последний анализ ПАПИстория болезниЕсть аллергии? (Какие?)Венерические заболевания (нп хламидиоз, гонорея, трихомониаз, сифилис, герпес итд)Другие гинекологические заболевания (нп заболевания матки, яичников, влагалища)Инфекционные болезни (нп ВИЧ, гепатит В, гепатит С итд)Болезни кожи (нп сыпь, дерматит, склеродермия итд)Болезни нервной системы (нп мигрень, расстройства сна итд)Респираторные заболевания (нп астма, респираторные инфекции, туберкулеза итд)Сердечно-сосудистые заболевания (нп высокое кровяное давление, тромбофилия, анемия итд)Заболевания почек или мочевыводящих путей (нп воспаление почек, мочевого пузыря)Заболевания печени и желчевыводящих путей (нп желтуха итд)Заболевания пищеварительной системы (нп заболевания кишечника итд)Эндокринологические заболевание (нп диабет, заболевания щитовидной железы итд)Заболевания сенсорных органов (нп миопия, снижение слуха итд)Каркасные заболевания (нп переломы костей итд)Психические заболевание (нп депрессия, шизофрения, биполярные расстройства итд)Аутоиммунные заболевание (нп артрит, ревматоидный артрит, волчанка итд)Другие заболеванияВы получили переливание крови? (Когда?)Были операции? (Когда? Что?)Семейная история наследственных заболевании и нарушении развитияЕсть братья и сестры? Естьу них дети? Дети здоровые?Бывало в родне мертворожденного ребенка?Болезни крови (Гемофилия)Болезни опорно- двигательного аппарата? (Мышечная дистрофия)Болезни почек (Поликистоз почек, Врожденная почечная недостаточность)Болезни глаз (Pетиношизис)Другие нарушения обмена веществ (Дефицит альфа-L-антитрипсинав, ВКЛ, AGU, Гемохроматоз, Наследственный, гиперхолестеринемия, Муковисцидоз)Умственная отсталость (Cиндром Down’i, Pаннее начало деменци (возраст 40-50), Pаннее начало, Альцгеймера, Aутизм, Ломкой Х-хромосомы? Есть в родне мужчин с умственной отсталостью?)Костные заболевание (Hесовершенный остеогенез, Пороки развития скелета у новорожденных)Физическая дегенерация (Деформация стопы, Вывих тазабедренных суставов, Заячья губа - волчья пасть, Врождённыи порок сердца, Дефект невральной трубки, Глухота)ДиабетСкизофрения, маниакальная депрессия, биполярное расстройствоДата / Подпись Я прочитал и согласен с Политикой конфиденциальности. Отправляя эту форму, я даю согласие на сохранение данных моих пациентов в реестре пациентов Nova Vita.Послать
